呼吸器のスイッチを入れ忘れる医療事故と脳の左右を間違えて手術した事故: 日々の記録

2009年08月27日

呼吸器のスイッチを入れ忘れる医療事故と脳の左右を間違えて手術した事故

日本医療機能評価機構（東京都千代田区）は２５日、人工呼吸器の電源を看護師が入れ忘れた後に患者が死亡したり、脳の左右など手術の部位を取り違えるなどの医療事故の報告が、平成２０年に計１４４０件あったと発表した。
ということ。
↓
http://sankei.jp.msn.com/affairs/crime/090825/crm0908252119045-n1.htm

呼吸器の電源の入れ忘れが、
どうして起こったのか？

呼吸器電源を切る必要がある状況は、呼吸器使用中にはほとんど無いので、
呼吸器の電源を看護師が触ることはほとんど無いはず。

看護師が呼吸器の電源を切るのは、
医師が呼吸器の使用を中止した後に、看護師が電源を切るか、
緊急事態で医師が手一杯のときに、看護師が呼吸器の準備をするか、
そのくらいの場合しか、
無いように思うのだけど。

呼吸器の使用マニュアルの認識か、使用方法上の間違いが、
この事故にはあるのではないかと思った。

この件とは違う話だけど、一つ付け加えると、
呼吸器の電源スイッチは、うっかり触ると危険なので、あえて触りにくい場所に設置されていたりして、
緊急事態のときに呼吸器の電源を見つけられなくてあわてることがあるかもしれないと思う。

普段から良く呼吸器を使用する病棟なら問題ないだろうけど、
時々しか使わないような病棟で働いている場合は特に。

呼吸器の電源スイッチの場所は、
しっかり確認しておく必要があると思う。

それから、
脳の左右の部位の取り違えについて。

最終的には、
単純に執刀医の間違えということだろうけど、
それを防ぐためのシステムが有効に働いていなかった、
ということがあるのだろうと思う。

それを防ぐための一つのシステムとして、
手術部位は病棟の看護師→手術室の看護師と順に申し送っていくので、
そのどこかで申し送りを間違えてた可能性はあるなと思った。

そうすると、
執刀医が間違っていた場合に注意することはできなくなる。

しかし、執刀医があまりに怖い医師だったら、
看護師にはわかっていても指摘することができないということもありえるかもしれないし。

医療職者がそんな弱気なことでどうする！
と、思われるかもしれないが、
現場の力学によって、
そういうことも起こりえると思う。

それが、
ミスを回避するシステムの故障、
であることに気がついていない「怖い医師」は、
まだ存在すると思う。

頭の手術だったら、
執刀医とそれを補助する医師と、
さらにその二人を直接介助する看護師と、
ひいては手術室のスタッフ全員が、
術部位を正しく認識していれば防げるはずなのだから。

（そうは言っても、左右、というのは思ったより取り違えられやすいので、
手術前に手術部位にはマジックでマークをつける、ということが、
最近では一般的のはず。）

あと、脳のＣＴの画像というのは、
ぱっとみでは左右が逆になっているように感じられるから、
（画像に向かって右側に、その人の脳の左側部分が映っている。）
（私はこのことを、その人の足の方向から脳を見ている画像、という感じで覚えた。）
そのせいで左右を間違える脳外科医師はいないだろうけど、
ＣＴの画像のフィルムを手術室にセッティングするときに、裏表を逆にしてそれに気がつかないと、
左右を間違える可能性があると思う。

ＣＴフィルムの裏表は、慣れれば間違えることは無いだろうけど、
はじめてだったら、
どちらが裏なのか表なのかわからないと思う。

ＣＴのフィルムの裏表のわかりにくさ、というのも、
どうにかしておくべきなんじゃないだろうかと思うこともある。